Endereço postal:
CEP:                                                  Cid:                                                                                                    Est:

Telefone:
Fax:
E-mail:
Nome do(s) Professor(es) de Química:

Dados do(s) estudante(s) (para equipes, autor principal a ser considerado para a Fase Final)
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Endereço postal:
CEP:                                                 Cid:
Telefone:
E-mail:
Série que está cursando:  1ª       2ª
Nome dos demais co-autores (só para equipes, não participam da Fase Final):
2.
3.
4.
5.
Declaração da Escola

Declaramos que o(s) autor(es) acima identificado(s) encontra(m)-se regularmente matriculado(s) na série do ensino médio supra indicada, nesta Instituição de Ensino e que todos - autor(es) e dirigentes da
Escola - estão cientes e de acordo com o regulamento fixado para a Olimpíada de Química SP-2003 pela sua promotora, Associação Brasileira de Química, Seção Regional de São Paulo.

Nome e Cargo

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Local, Data e Assinatura

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