Dados da Escola
Nome:
Ender:
CEP:                                                         Cid:
Tel:                                                            Fax:                                            E-mail:
Nome do(s) Professor(es) de Química:
Dados do(s) estudante(s) (para equipes, começar pelo autor principal)
Nome completo:
Série que está cursando:  1ª;       2ª      Data de Nascimento:
Ender:
Cep:                                                          Cid:
Tel.:                                                           e-mail:
Nome completo dos demais co-autores (só para equipes)
2.
3.
4.
5.
Declaração da Escola
Declaramos que o(s) autor(es) acima identificado(s) encontra(m)-se regularmente matriculado(s) na série do ensino médio supra indicada, nesta Instituição de Ensino e que todos – autor(es) e Escola – estão cientes e de acordo com o regulamento fixado para a Olimpíada de Química SP-2004 pela sua promotora, Associação Brasileira de Química, Seção Regional de São Paulo.
Nome e Cargo  ___________________________________________________________________

Local, Data e Assinatura ________________    ___/___/___     ______________________________