Dados da Escola
Nome:

Ender:

CEP:                                                         Cid:

Tel:                                                            Fax:                                            E-mail:

Número total de redações recebidas (inclusive as não selecionadas):

Nome do(s) Professor(es) de Química  inscrito(s):



Dados do(s) estudante(s) (para equipes, começar pelo autor principal)
Nome completo:

Série que está cursando: [ ] 1ª;     [ ] 2ª      Data de Nascimento:

Ender:

Cep:                                                          Cid:

Tel.:                                                           e-mail:
Nome completo dos demais co-autores (só para equipes)
2.

3.

4.

5.

Declaração da Escola
Declaramos que o(s) autor(es) acima identificado(s) encontra(m)-se regularmente matriculado(s) nesta Instituição de Ensino, na série do ensino médio supra indicada, e que todos – autor(es) e a Escola – estão cientes e de acordo com o regulamento fixado para a Olimpíada de Química SP-2005 pela sua promotora, Associação Brasileira de Química, Seção Regional de São Paulo.

Nome e Cargo : _______________________________________________________________

Local, Data: ______________________________________________________    ___/___/___    

Assinatura: ____________________________________