Olimpíada de Química SP-2005
Formulário de Inscrição de Redação Selecionada pela Escola
Grampear cópia preenchida deste formulário sobre cada uma de até 4 redações por Escola
Enviar para Associação Brasileira de Química SP
Av. Prof. Lineu Prestes, 748, IQ-USP, Sala 306, 05508-900 São Paulo, SP

Dados da Escola
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Tel:                                                            Fax:                                            E-mail:

Número total de redações recebidas (inclusive as não selecionadas):

Nome do(s) Professor(es) de Química  inscrito(s):



Dados do(s) estudante(s) (para equipes, começar pelo autor principal)
Nome completo:

Série que está cursando: [ ] 1ª;     [ ] 2ª      Data de Nascimento:

Ender:

Cep:                                                          Cid:

Tel.:                                                           e-mail:
Nome completo dos demais co-autores (só para equipes)
2.

3.

4.

5.

Declaração da Escola
Declaramos que o(s) autor(es) acima identificado(s) encontra(m)-se regularmente matriculado(s) nesta Instituição de Ensino, na série do ensino médio supra indicada, e que todos autor(es) e a Escola estão cientes e de acordo com o regulamento fixado para a Olimpíada de Química SP-2005 pela sua promotora, Associação Brasileira de Química, Seção Regional de São Paulo.

Nome e Cargo : _______________________________________________________________

Local, Data: ______________________________________________________    ___/___/___    

Assinatura: ____________________________________